ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
В орган регистрационного учета  

от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
	Пол муж.		жен.		
место рождения)
Документ, удостоверяющий личность:		серия		№		
(вид документа)
выдан		Код		
(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи	«		»				г.	
1 Законный представитель  
(указать: отец, мать, опекун, усыновитель

фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность)
В связи с регистрацией по новому месту жительства по адресу:  

(указать точный адрес)
Орган регистрационного учета  
(наименование органа)
прошу снять меня с регистрационного учета по прежнему месту жительства по адресу:  

СНИЛС (при наличии)														

Подпись гражданина, законного представителя (ненужное зачеркнуть)		«		»				г.	

Подпись гр.		удостоверяю.	«		»				г.	
	(подпись и Ф.И.О. лица, ответственного за прием и передачу в органы регистрационного учета документов)